围手术期糖尿病管理2013-10-28.ppt

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1、围手术期的糖尿病管理,目 录,糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术 经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术 手术应激等造成血糖控制挑战 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,糖尿病患者与手术,手术对糖尿病的影响,应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强,胰岛素,胰高血糖素

2、 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,手术对血糖控制的影响,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率,15%,18%,34%,围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析,对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析 其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析 比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况,糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率,糖尿病手术患者应用胰岛素增加

3、低血糖发生率,糖尿病患者手术治疗的基本原则,安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性 简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱 敏感性 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化,关于院内血糖管理的各大指南,NHS： 成人糖尿病患者围手术期管理共识,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,Pathway of care for elective srugery primary care referral;Aims, surgical outpatients; preoperative assessment; h

4、ospital admission; surgery; post-operative care; discharge,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,Aims Action plan Fluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusion,NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识,对血糖的控制目标: 择期手术： 术前 : HbA1C 8.5% 整个手术期：610mmol/L ( 412mmol/L Acceptable) 避免血糖大幅波动 急诊手术 : 控制在10mmol/L

5、以下, 如高于此值需启用胰岛素,目 录,糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OTC药品 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，严重低血糖等,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况 手术前检测BG、血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查,血糖控

6、制的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,术前

7、口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术前胰岛素的应用,需要应用或改用胰岛素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量,老年病人的特点,老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高 老年人对血糖大幅度的波动反应

8、较差，有时可无临床表现 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症 老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l,目 录,糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,术中血糖控制*口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能,术中血糖控制*注射胰岛素,接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,* 中国糖尿病防

9、治指南,术中血糖控制*血糖监测,血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖 血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L,* 中国糖尿病防治指南,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2,1. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifk

10、ins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885. 2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。,术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3 0.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增

11、加胰岛素量。,老年病人术中尤其须血糖监测,防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚,术中胰岛素使用方法,方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5 U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,术中血糖管理建议,50 u RI + 49.5ml 生理盐水 血糖值 胰岛素输注速度 （mmol/L） （ Units/hr） 4.1-7 1 7.1-11 2 11.1-15

12、 3 15.1-20 5 20 6,葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解 血糖控制比较稳定，操作简便,目 录,糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前准备

13、术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,术后监测,小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每24小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,输液管理,禁食时每天输注葡萄糖注射液15002000ml（ 相当于葡萄糖75100g） 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素） 必

14、要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量,血糖管理,小型手术: 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmolL， 通过调整口服降糖药的剂量和种类, 必要时加用胰岛素达到血糖控制目标,血糖管理,大中型手术： 注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消 术后禁食者需24 h

15、持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射： BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,血糖管理,当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素 初始剂量可用静脉胰岛素量的80 其中12作为基础量，其余12为餐前量,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能 术前

16、给予冠脉扩张药物 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治,感染防治 特点： 术后感染率7-11 程度重，难以控制 多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感染 防治措施 缩短备皮与手术间时间 尽量不用导尿管 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑 抗炎应足量、时间足够长,糖尿病术后并发症的防治,伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 低血糖防治： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,酮症酸中毒或高渗

17、昏迷防治 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压,围手术期血糖管理注意事项,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异 患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量,老年病人术后处理,老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。 术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿,目 录,糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识 术前准备 术中处理 术后处理 胰岛素泵在围手术期的应用,胰岛素泵在围手术期的应用,

18、胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CS），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。 围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比，具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率减少的优点 口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵,治疗前,治疗3天后,陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128,糖尿病围手术期应用胰岛素泵：更好的控制血糖,P0.01,P0.05,FBG,PBG,FBG,PBG,为2003年6月-2004年7月行手术治疗的46例糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵强化治疗(

19、CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的41例患者比较,CSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高,陈非等. 第四军医大学学报. 2007;28:126-128,时间（天）,* CSII vs MSII P0.01,时间（天）,术前血糖达标率（%）,术前血糖达标率,85.4%*,53.2%,术前准备时间,时间（天）,19.6*,26.2,血糖达标时间,住院时间,国际和国内指南均推荐： 速效胰岛素类似物,成功应用胰岛素泵治疗的关键因素 更快血糖达标的胰岛素制剂,ADA. Diaetes Care.2004;27:s110. 中国胰岛素泵治疗指南 2009年版

20、母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,2004 ADA胰岛素泵共识,2009 中国胰岛素泵 治疗指南 胰岛素泵规范治疗教程,速效胰岛素类似物药代动力学更理想,速效胰岛素类似物 更快起效 作用持续时间短,药代动力学特点更适合胰岛素泵应用,Jeandidier N et al. Diabetes Metab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38 ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110 母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,堵管、漏液、注射部位感染是发生输注系统故障

21、最主要的原因 胰岛素结晶被认为是堵管和感染的促进因素,成功应用胰岛素泵治疗的关键因素 预防堵管的发生,2010 AACE胰岛素泵 管理共识,1. Grunberger G, et al. Endocr Pract.2010;16:746-62. 2.母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,胰岛素结晶与胰岛素制剂种类有关,堵管可能造成严重后果,胰岛素泵管道堵塞可造成胰岛素输注障碍，引起血糖的增高，甚至会导致患者出现糖尿病酮症酸中毒风险增加！,母义明等. 胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版,诺和锐卓越的药代动力学 较人胰岛素更适合在泵

22、中应用,Heinemann L et al. Diabet Med 1996;13:683-684,诺和锐：快速起效、快速达峰、快速恢复到基础状态,血清胰岛素水平(pmol/L),健康志愿者，0.2U/kg，皮下注射 N=24 t=10小时,诺和锐 可溶性人胰岛素,诺和锐： 与人胰岛素相比，血糖达标更快,李延兵等. 中华医学杂志 2005;85 (35):2472-2476,2型糖尿病，N=59,诺和锐：与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比具有更佳的血糖谱,Bode, et al. Diabetes Care. 2002;25:43944,1型糖尿病,诺和锐： 与人胰岛素相比，血糖达标时用量更少,李

23、延兵.等. 中华医学杂志 2005;85 (35):2472-2476,2型糖尿病，N=59,诺和锐 与人胰岛素相比，低血糖发生率更低,Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 439444,0.9,平均结晶程度评分,诺和锐 N = 19,人胰岛素 N = 10,0.3,0.3,1.1,0.7,泵池,导管,P0.05,P0.05,Bode BW, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 6972,诺和锐 VS 短效人胰岛素：更少结晶堵管,临床研究：诺和锐、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素 应用于胰岛素泵治疗T1DM的比较,随机、开放、交叉临床

24、研究 289例1型糖尿病患者随机分到三组,随机,第一阶段,0,13,26,时间（周）,谷赖胰岛素,第二阶段,诺和锐,赖脯胰岛素,诺和锐,诺和锐,谷赖胰岛素,谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,赖脯胰岛素,第三阶段,39,12人未完成试验,6人未完成试验,5人未完成试验,1人未完成试验,3人未完成试验,5人未完成试验,2人未完成试验,2人未完成试验,0人未完成试验,Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.,诺和锐： 更少发生不能解释的高血糖和/或堵管,Arianne C. van Bon e

25、t al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.,不能解释的高血糖和/或堵管月发生率,诺和锐,谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,堵管月发生率,不能解释的高血糖月发生率,不能解释的高血糖：血糖16.7mmol/L 月发生率：例/患者/月,重度酮症和/或出现酮症酸中毒风险 月发生率（例/患者/月）,诺和锐：更少发生酮症酸中毒,Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.,诺和锐,谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,诺和锐：低血糖发生率更低

26、,发生率（例/患者年）,发生率（例/患者年）,Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.,诺和锐,谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,发生率（例/患者年）,在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整,应用诺和锐进行CSII： 胰岛素泵剂量设定初始总量,用胰岛素泵时一日胰岛素总量,1型糖尿病: 一日总量=体重(kg)(0.40.5),2型糖尿病: 一日总量=体重(kg)(0.50.8),未接受过胰岛素治疗的患者,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵

27、治疗指南,应用诺和锐进行CSII：胰岛素泵剂量设定 已经使用胰岛素患者的初始总量设定,用泵前血糖仍高，极少或无低血糖者: 胰岛素用量不变 用泵前经常发生低血糖者: 一日胰岛素用量=用泵前总量70%,用泵前血糖控制好，无低血糖的: 一日胰岛素用量=用泵前总量7585%,在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,应用诺和锐进行CSII： 胰岛素泵剂量设定剂量分配,基础量=全天胰岛素总量(4060)(平均50) 一般分为36个时间段,餐前量=全天胰岛素总量的50% 平均分至三餐,根据胰岛素总量计算,注意事项：年轻的患者可以采用基础量40，餐前量60的方法分配,中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南,总结,围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重，而血糖控制又与患者的预后密切相关 围手术期血糖管理原则是避免血糖大幅波动 围手术期应用胰岛素泵，可以更好的控制血糖，血糖下降平稳，低血糖发生少； 诺和锐在胰岛素泵中应用独具优势 更有效控制血糖水平，血糖达标更快 低血糖发生率更低 结晶更少，堵管更少,谢谢,